Os casos clínicos são ferramentas essenciais para a prática e o aprendizado em enfermagem, pois permitem que estudantes e profissionais desenvolvam o raciocínio clínico, integrem teoria e prática e compreendam a importância do Processo de Enfermagem na assistência ao paciente.
Neste artigo, vamos apresentar um caso clínico realista, seguido dos diagnósticos de enfermagem (NANDA-I), resultados esperados (NOC), intervenções (NIC), além da evolução de enfermagem e uma reflexão sobre a relevância do Processo de Enfermagem para garantir cuidado seguro e baseado em evidências.
Caso Clínico
Paciente masculino, 68 anos, admitido na unidade de internação após diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ocorrido há 48 horas. Apresenta hemiparesia à esquerda, fala arrastada (disartria), dificuldade para deglutir líquidos e sólidos (disfagia) e limitação na mobilidade. Refere cefaleia leve e sonolência frequente. Está em uso de anti-hipertensivos e anticoagulantes, com pressão arterial de 145×90 mmHg, saturação de O₂ em 95% em ar ambiente, frequência cardíaca 78 bpm e glicemia capilar de 124 mg/dL. Necessita auxílio total para alimentação e cuidados básicos.
Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I)
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Déficit no autocuidado para alimentação (00102) – relacionado à incapacidade neuromuscular, evidenciado pela necessidade de ajuda total para se alimentar.
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Deglutição prejudicada (00103) – relacionada à alteração neuromuscular secundária ao AVC, evidenciada por dificuldade de engolir líquidos e sólidos.
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Mobilidade física prejudicada (00085) – relacionada à hemiparesia esquerda, evidenciada por dificuldade em movimentar-se no leito.
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Risco de aspiração (00039) – relacionado à disfagia e diminuição do reflexo de deglutição.
Plano de Cuidados de Enfermagem (NANDA – NIC – NOC)
1. Diagnóstico: Déficit no autocuidado para alimentação (00102)
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NOC (Resultados esperados):
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Autocuidado: alimentação (0303).
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Estado nutricional: ingestão alimentar (1004).
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NIC (Intervenções):
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Assistência na alimentação (1050).
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Terapia nutricional (1120).
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Treinamento para alimentação (1803).
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2. Diagnóstico: Deglutição prejudicada (00103)
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NOC:
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Deglutição segura (1010).
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Estado de deglutição (1008).
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NIC:
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Terapia da deglutição (4350).
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Controle da dieta (1100).
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Prevenção de aspiração (3200).
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3. Diagnóstico: Mobilidade física prejudicada (00085)
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NOC:
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Mobilidade (0208).
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Autocuidado: atividades de vida diária (0300).
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NIC:
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Exercícios de amplitude de movimento (0221).
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Terapia de exercícios: controle muscular (0226).
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Prevenção de quedas (6490).
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4. Diagnóstico: Risco de aspiração (00039)
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NOC:
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Prevenção de aspiração (3200).
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NIC:
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Precauções contra aspiração (3200).
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Monitorização respiratória (3350).
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Elevação da cabeceira a 45° durante e após alimentação.
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Evolução de Enfermagem
Paciente masculino, 68 anos, internado há 48 horas após AVC isquêmico, apresenta hemiparesia esquerda, fala arrastada e disfagia. Necessita de auxílio total para alimentação e cuidados básicos. Realizada monitorização dos sinais vitais e avaliação da deglutição antes da oferta alimentar. Mantida cabeceira elevada a 45° durante as refeições, oferecida dieta pastosa conforme prescrição e auxílio na alimentação. Realizados exercícios passivos nos membros afetados para prevenir rigidez articular e estimular mobilidade. Orientada família quanto à importância da participação nos cuidados e prevenção de complicações como broncoaspiração e úlceras por pressão.
Conclusão
O caso clínico apresentado evidencia os desafios do cuidado de enfermagem ao paciente com AVC isquêmico, condição que frequentemente resulta em limitações motoras, disfagia e dependência para atividades de vida diária. O Processo de Enfermagem permite ao enfermeiro identificar problemas prioritários, planejar intervenções eficazes e avaliar continuamente os resultados, garantindo cuidado integral e seguro.
A utilização dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, aliados às intervenções propostas pela NIC e aos resultados esperados pela NOC, fortalece o raciocínio clínico e promove assistência baseada em evidências, contribuindo diretamente para a recuperação e reabilitação do paciente.